Obrazac 1A

Zahtjev za davanje ovlaštenja za obavljanje energijskog audita i energijskog certificiranja zgrada za fizička lica

Prezime i ime
Stručni naziv
Mjesto rođenja
Datum rođenja
Adresa stanovanja
Mjesto stanovanja
Poštanski broj
E-mail
Mobilni telefon
Telefon
Telefax
Razlog podnošenja zahtjeva
Podaci o već izdanom rješenju o ovlaštenju
Registarski broj
Broj ovlaštenja
Datum izdavanja
Datum isteka
Naznaka rješenja o ovlaštenju za koje se podnosi zahtjev
Naznaka rješenja
1. Ovjerena kopija lične karte
2. Ovjerena kopija diplome o završenom studiju
3. Ovjerena kopija Uvjerenja o položenom stručnom ispitu
4. Opis radnog iskustva na obrascu iz Priloga 1C
5. Potvrda poslodavca o radnom iskustvu u struci
6. Ovjerena kopija potvrde o podmirenim obavezama iz PIO/MIO za zaposlena lica
7. Ovjerena kopija Uvjerenja o uspješno završenom Prog.osposobljavanja/Prog.usavršavanja 
8. Dokaz o registrovanom obrtu, dodatnoj ili dopunskoj djelatnosti
9. Kopija ugovora o osiguranju, odnosno polica osiguranja od odgovornosti za štetu
10. Uvjerenje o nekažnjavanju izdano od nadležnog Općinskog suda
11. Dokaz o podmirenim troškovima postupka

Ukupna dozvoljena veličina svih dokumenata je maksimalno 15 Mb.